สุภัทรา ผาคำ
อาจารย์ประจำ สาขาวิชาสาธารณสุขศาสตร์ คณะวิทยาศาสตร์สุขภาพ วิทยาลัยเทคโนโลยีสยาม
การเลือกซื้อเสื้อผ้าที่มีเพียงขนาดเดียวคือ Free size ที่อาจจะเหมาะกับคนส่วนใหญ่ แต่กับอีกหลายคนกลับใส่แล้วคับไปหรือหลวมไป จนสร้างความยุ่งยากใจให้กับผู้ที่เลือกซื้อฉันใด หลักการทางการแพทย์แบบเก่าที่รักษาโรคโดยใช้หลักการที่ตั้งอยู่บนมาตรฐานเดียว ที่ผู้ป่วยทุกคนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเดียวกันมักจะได้รับ ก็สร้างความยากลำบากในการรักษาให้เห็นผลฉันนั้น
ในความเป็นจริงแล้วร่างกายของเรานั้นมีความซับซ้อนอย่างน่าเหลือเชื่อ ผู้ป่วย 2 รายที่ได้รับการรักษาด้วยมาตรฐานเดียวกันอาจมีผลลัพธ์ที่แตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง คนหนึ่งอาจจะหายป่วยเป็นปกติ ในขณะที่อีกรายอาจไม่ตอบสนองต่อยา หรือร้ายแรงถึงขั้นแพ้ยา หรือต่อต้านยาอย่างรุนแรง และปัจจัยที่ซ่อนอยู่เบื้องหลังความแตกต่างนี้ คือข้อมูลระดับพันธุกรรมที่เรียกว่า DNA ความก้าวหน้าของเทคโนโลยีทางวิทยาศาสตร์สุขภาพและนวัตกรรมการถอดรหัสพันธุกรรมในปัจจุบันได้เปิดเผยข้อมูลมากมายที่นำพาเราเข้าสู่ยุคของการแพทย์แม่นยำ หรือ Precision Medicine อันเป็นหนทางในการนำข้อมูลทางพันธุกรรมของแต่ละบุคคลมาใช้เพื่อออกแบบการดูแลสุขภาพแบบจำเพาะเจาะจง
ร่างกายของมนุษย์ประกอบด้วยเซลล์หลายล้านล้านเซลล์ และภายในแทบทุกเซลล์จะมีสารพันธุกรรมซึ่งเปรียบเสมือนแม่แบบในการกำหนดลักษณะทางชีวภาพทุกอย่างของร่างกาย โดยใน DNA จะประกอบไปด้วยโครงสร้างทางเคมี 4 ชนิดที่เรียกว่าไนโตรจีนัสเบส (Nitrogenous Bases) อันมีชื่อเรียกที่จดจำง่าย ได้แก่ A, T, C และ G เบสเหล่านี้นับ 3,200 ล้านตัวจะเรียงร้อยกันเป็นสายยาวที่เรียกว่า จีโนม (Genome) แต่หนึ่งสิ่งที่น่าสนใจคือ มนุษย์ทุกคนบนโลกมีลำดับจีโนมที่เหมือนกันถึงร้อยละ 99.9 แต่ความแตกต่างเพียงร้อยละ 0.1 ที่เหลือนั้นเองกลับเป็นตัวแปรสำคัญที่ทำให้แต่ละบุคคลมีเอกลักษณ์เฉพาะตัว และส่งผลโดยตรงต่อความเสี่ยงในการเกิดโรค รวมถึงการตอบสนองต่อยารักษาโรคด้วยเช่นกัน โดยในปัจจุบันศาสตร์ที่ศึกษาเกี่ยวกับจีโนมิกส์ (Genomics) ผนวกกับเทคโนโลยี Next-Generation Sequencing (NGS) ทำให้นักวิทยาศาสตร์สามารถอ่านรหัสพันธุกรรมได้อย่างรวดเร็วและแม่นยำจนทำให้การนำข้อมูลระดับยีนมาเพื่อใช้ในการวิเคราะห์โรคและการรักษาที่จำเพาะเจาะจงจึงไม่ใช่เป็นเพียงเรื่องเพ้อฝันอีกต่อไป
หนึ่งในประโยชน์ที่เห็นได้ชัดที่สุดของเทคโนโลยีจีโนมิกส์ คือความสามารถในการทำนายความเสี่ยงของการเกิดโรคก่อนที่อาการจะปรากฏ (Predictive Genomics) ซึ่งเป็นรากฐานของการแพทย์เชิงป้องกัน ยกตัวอย่างเช่น ตามปกติแล้วยีนบางชนิดจะมีหน้าที่ควบคุมไม่ให้เซลล์แบ่งตัวผิดปกติ แต่หากยีนเหล่านี้เกิดการกลายพันธุ์ แม้ว่าจะยังไม่ได้ทำให้เกิดโรคใดในทันที แต่ความเสี่ยงในการเกิดโรคมะเร็งจะเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เป็นต้น กรณีศึกษาทางคลินิกที่ได้รับการกล่าวถึงในวงกว้างคือ ยีน BRCA1 และ BRCA2 ที่ตรวจพบได้มากในผู้หญิงที่เป็นโรคมะเร็งเต้านม และเมื่อมีการวิเคราะห์เชิงจีโนมิกส์เพื่อทำนายความเสี่ยง พบว่าในผู้ที่มียีนกลายพันธุ์มีอัตราการเป็นโรคมะเร็งเต้านมมากกว่าผู้ที่ไม่มียีนกลายพันธุ์อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม การมียีนกลายพันธุ์ไม่ได้หมายความว่าบุคคลนั้นจะต้องป่วยเสมอไป เพราะยีนเป็นเพียงปัจจัยเสี่ยงตั้งต้น พฤติกรรมการใช้ชีวิต และสภาพแวดล้อมเองก็มีส่วนสำคัญในการเกิดโรคเช่นกัน การตรวจรหัสพันธุกรรมจึงเปรียบเสมือนเครื่องชี้นำเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างตรงจุดเสียมากกว่าเท่านั้น
นอกจากการทำนายความเสี่ยงของโรคแล้ว พันธุกรรมยังมีอิทธิพลอย่างมากต่อกระบวนการทางเภสัชวิทยา การที่ยาจะออกฤทธิ์และถูกขับออกจากร่างกายเมื่อผู้ป่วยรับประทานยานั้นต้องอาศัยการทำงานของเอนไซม์ โดยเฉพาะกลุ่ม Cytochrome P450 (CYP450) ในตับ และความแตกต่างทางพันธุกรรมร้อยละ 0.1 ที่กล่าวมาข้างต้นนั้นเองยังส่งผลให้การทำงานของเอนไซม์ในตับของแต่ละบุคคลมีความเร็วไม่เท่ากัน ศาสตร์ด้านเภสัชพันธุศาสตร์จึงจัดกลุ่มผู้ป่วยตามความสามารถในการกำจัดยาออกเป็น 4 กลุ่มหลัก ได้แก่ กลุ่มที่กำจัดยาช้ามาก (Poor Metabolizers) ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดพิษจากยาตกค้าง หรืออาจจะไม่เกิดผลการรักษาเลย, กลุ่มกำจัดยาปานกลาง (Intermediate Metabolizers), กลุ่มกำจัดยาปกติ (Normal Metabolizers) ที่ตอบสนองต่อยาตามมาตรฐาน, และกลุ่มกำจัดยาเร็วเป็นพิเศษ (Ultra-rapid Metabolizers) ซึ่งยาอาจถูกทำลายไปก่อนที่จะออกฤทธิ์ นำไปสู่สภาวะดื้อยาหรือการรักษาไม่ได้ผล ดังนั้นการค้นหาลักษณะเฉพาะทางพันธุกรรมจึงมีส่วนในการช่วยเลือกยาที่เหมาะสม และตรงกับความต้องการของคนไข้มากที่สุด ทั้งยังลดความเสี่ยงในการเกิดพิษ หรือแพ้ยาได้อีกด้วย
เรื่องเหล่านี้อาจจะฟังดูเป็นเรื่องไกลตัว แต่หากพูดถึงกรณีศึกษาในประเทศไทยเองก็มีหลายกรณีที่น่าสนใจ ยกตัวอย่างเช่น การใช้ยาลดกรดยูริก Allopurinol ซึ่งเป็นยามาตรฐานที่ใช้รักษาโรคเกาต์ พบว่าผู้ป่วยชาวเอเชียรวมถึงชาวไทยจำนวนหนึ่งมีรหัสพันธุกรรมชนิด HLA-B*58:01 ซึ่งกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันต่อต้านยาตัวนี้อย่างรุนแรง นำไปสู่กลุ่มอาการแพ้ยารุนแรง (Stevens-Johnson Syndrome) ที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง ปัจจุบันจึงมีข้อแนะนำให้ตรวจกรองยีนดังกล่าวก่อนจ่ายยา เพื่อให้แพทย์สามารถเลือกยาทางเลือกอื่นได้อย่างปลอดภัย นอกจากนี้ยาต้านเกล็ดเลือด Clopidogrel ที่ใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ยาชนิดนี้ต้องอาศัยเอนไซม์ CYP2C19 ในตับเพื่อแปลงสภาพยาให้ออกฤทธิ์ได้ แต่ผู้ป่วยชาวเอเชียราวร้อยละ 30-40 มีพันธุกรรมที่ทำให้เอนไซม์ชนิดนี้ทำงานบกพร่อง การรับประทานยาจึงไม่เกิดผลและอาจนำไปสู่ภาวะลิ่มเลือดอุดตันซ้ำได้ การตรวจยีนจึงช่วยให้แพทย์เลือกใช้ยาได้อย่างแม่นยำ และสามารถปรับเปลี่ยนชนิดยาได้อย่างทันท่วงที
ในปัจจุบันความคิดที่ว่าการตรวจพันธุกรรมเป็นเรื่องไกลตัวและมีค่าใช้จ่ายสูงกำลังจะค่อย ๆ หมดไป เนื่องด้วยเทคโนโลยีที่ทันสมัยทำให้การวิเคราะห์ทำได้รวดเร็วและมีราคาที่เข้าถึงได้มากขึ้น จนระบบหลักประกันสุขภาพของรัฐเริ่มให้การครอบคลุมในบางรายการ การแพทย์แม่นยำจึงไม่ใช่เพียงกระแสความนิยมทางสุขภาพชั่วคราว แต่เป็นการเปลี่ยนผ่านครั้งสำคัญของวงการวิทยาศาสตร์การแพทย์ เมื่อประกอบกับการบูรณาการข้อมูลสุขภาพขนาดใหญ่ (Big Data) และปัญญาประดิษฐ์ (AI) การแพทย์แม่นยำจะช่วยให้เราก้าวพ้นการรักษาแบบลองผิดลองถูก ไปสู่เป้าหมายสูงสุดที่ว่า “การให้ยาที่ถูกต้อง ในขนาดที่เหมาะสม แก่ผู้ป่วยที่ถูกคน และในเวลาที่เหมาะสมที่สุด” (The Right Drug, at the Right Dose, to the Right Patient, at the Right Time) เพื่อสร้างรากฐานของระบบสาธารณสุขที่ยั่งยืนและมีประสิทธิภาพอย่างแท้จริง
